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À la fin de ce module, tu seras capable de :
La matrice de Farmer (RSK-02) donne une vue d'ensemble à deux axes (fréquence, gravité). Mais deux risques peuvent avoir la même criticité et pourtant ne pas se valoir : si l'un se voit venir et l'autre frappe sans prévenir, le second est bien plus dangereux. Analyser finement, c'est ajouter des méthodes structurées et, pour l'une d'elles, un troisième axe : la détection.
On distingue deux logiques :
L'APR est une méthode a priori, large et rapide, utilisée en amont (nouveau projet, nouvelle installation, nouveau produit). Elle balaie l'ensemble d'un système pour repérer les dangers et les situations dangereuses avant qu'ils ne se concrétisent.
Démarche typique :
L'APR est la première passe : elle ne cherche pas l'exhaustivité fine, mais à ne rien oublier de majeur et à décider où creuser. C'est l'outil de cadrage, avant les analyses détaillées.
L'AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) est une méthode a priori détaillée, appliquée composant par composant ou étape par étape d'un processus. Pour chaque élément, on se demande : comment peut-il défaillir ? (mode), avec quel effet ?, par quelle cause ?, et surtout saura-t-on le détecter à temps ?
C'est ce dernier point qui fait toute la valeur de l'AMDEC : elle introduit un 3ᵉ axe, la détection. La criticité se calcule alors comme un Indice de Priorité du Risque (IPR) :
IPR = Gravité (G) × Occurrence (O) × Détection (D)Attention au sens de l'échelle de détection (contre-intuitif) :
| Note de détection | Signification |
|---|---|
| 1 | Défaillance quasi certaine à détecter (bon) |
| 4 | Défaillance quasi indétectable avant l'effet (mauvais) |
Une mauvaise détection augmente l'IPR : un risque qu'on ne voit pas venir devient prioritaire, même à occurrence modérée.
Exemple commenté (fil rouge) — AMDEC sur la ligne de production des Vergers de Sophie :
| Mode de défaillance | Effet | Cause | G | O | D | IPR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pasteurisation insuffisante | Contamination, rappel produit | Sonde de température déréglée | 4 | 2 | 3 | 24 |
| Étiquetage erroné (DLC) | Non-conformité, retrait | Erreur de saisie | 3 | 2 | 1 | 6 |
Lecture : les deux modes ont une occurrence de 2. Mais la pasteurisation insuffisante est grave (4) et mal détectée (3, on ne s'en aperçoit qu'en fin de chaîne, voire chez le client) → IPR de 24. L'étiquetage erroné, tout aussi fréquent, est bien détecté (1, contrôle visuel immédiat) → IPR de 6. Priorité claire : fiabiliser la détection de température (contrôle continu), ce que la matrice de Farmer seule (F × G identiques ou proches) n'aurait pas suffi à révéler.
L'AMDEC est plus lourde que l'APR : on la réserve aux processus critiques ou aux zones repérées comme sensibles par l'APR et la cartographie. C'est un outil de précision, pas de balayage.
Le REX est une méthode a posteriori : elle consiste à apprendre des événements passés — incidents, accidents, presque-accidents, mais aussi réussites — pour ne pas répéter les erreurs et diffuser les bonnes pratiques.
Un REX efficace :
Sans REX, une organisation réapprend sans cesse les mêmes leçons, au prix des mêmes incidents. Le REX est ce qui transforme un incident subi en connaissance réutilisable. Il alimente en retour l'APR et l'AMDEC des projets suivants : la boucle se referme.
| Méthode | Logique | Quand | Force |
|---|---|---|---|
| APR | A priori, large | En amont d'un projet/système | Vue d'ensemble rapide, cadrage |
| AMDEC | A priori, fine | Processus/composant critique | Ajoute la détection (IPR) |
| REX | A posteriori | Après un événement | Capitalise, évite la répétition |
Elles ne s'opposent pas, elles se complètent : l'APR cadre, l'AMDEC creuse le critique, le REX nourrit les deux avec le vécu. C'est la logique de surveillance et d'amélioration continue d'ISO 31000.
Le bon réflexe n'est pas d'appliquer « la » méthode, mais de choisir l'outil proportionné à l'enjeu. Faire une AMDEC complète sur un risque bénin gaspille l'énergie ; se contenter d'une APR sur un procédé à risque vital est insuffisant.
L'essentiel du module
Vérifier que tu choisis la bonne méthode, que tu calcules et interprètes un IPR (avec l'effet détection), et que tu structures un REX exploitable.
L'Atelier du Bois, fabricant de meubles (chaises, tabourets, tables). Production semi-artisanale, enjeux de qualité et de sécurité (mobilier qui supporte le poids d'un utilisateur).
Pour chaque situation, indique la méthode la plus adaptée (APR, AMDEC ou REX) et justifie.
Voici quatre modes de défaillance sur la production de chaises, déjà cotés (G, O, D sur 1 à 4 ; détection : 1 = bien détecté, 4 = quasi indétectable).
| Mode de défaillance | G | O | D |
|---|---|---|---|
| 1. Assemblage mal collé → la chaise cède sous l'utilisateur | 4 | 2 | 3 |
| 2. Ponçage incomplet → échardes, finition médiocre | 2 | 3 | 1 |
| 3. Teinte non homogène → aspect inesthétique | 2 | 2 | 1 |
| 4. Vis sous-dimensionnée → desserrage après plusieurs mois | 3 | 2 | 4 |
Le lot de tabourets retournés (situation c) : structure le retour d'expérience. Indique, en quelques lignes chacune, ce que doit contenir :
Puis explique en une phrase comment ce REX peut alimenter l'AMDEC des futures gammes.
Corrigé détaillé : correction.md (essaie d'abord par toi-même).
[IFAG-RSK-04] met ces analyses en œuvre dans une démarche structurée : planifier et conduire un audit des risques.
Vérifier le choix de méthode, le calcul et l'interprétation de l'IPR, et la structure d'un REX.
1. Calcul des IPR :
| Mode | G | O | D | IPR |
|---|---|---|---|---|
| 1. Assemblage mal collé | 4 | 2 | 3 | 24 |
| 2. Ponçage incomplet | 2 | 3 | 1 | 6 |
| 3. Teinte non homogène | 2 | 2 | 1 | 4 |
| 4. Vis sous-dimensionnée | 3 | 2 | 4 | 24 |
2. Classement par priorité : 1 et 4 à égalité (24), puis 2 (6), puis 3 (4). En cas d'égalité, on départage par la gravité : le mode 1 (G = 4, sécurité immédiate de l'utilisateur) passe devant le mode 4 (G = 3, desserrage différé). Les deux restent prioritaires.
3. Le plus fréquent n'est pas le plus prioritaire : le mode 2 est le plus fréquent (O = 3), mais son IPR n'est que de 6 car il est bien détecté (D = 1) et peu grave (G = 2). Il est intercepté avant de nuire. Cela montre que la fréquence seule ne fait pas la priorité : c'est bien l'ajout de la détection (et de la gravité) qui révèle les vrais dangers — ce que la matrice de Farmer à deux axes ne montrait pas.
4. Sur quel facteur agir :
Règle : pour faire baisser un IPR, on attaque le facteur le plus élevé. Ici, dans les deux cas, c'est largement la détection.
1. Description : date, lot concerné, quantité retournée, symptôme (instabilité des tabourets), conséquences (retours, coût de remplacement, atteinte à l'image).
2. Analyse des causes : appliquer les méthodes de [IFAG-PAS-05] (5 pourquoi, Ishikawa). Exemple de piste : instabilité → pieds non équerrés → gabarit d'assemblage usé → absence de contrôle périodique du gabarit.
3. Enseignements et action : corriger/remplacer le gabarit, ajouter un contrôle de stabilité en fin de chaîne, formaliser une instruction. Le déploiement relève de [IFAG-PAS-06] (action corrective, PDCA).
4. Diffusion / capitalisation : rédiger une fiche REX dans une base accessible, la partager en atelier, mettre à jour les instructions de fabrication.
Boucle avec l'AMDEC : ce REX enrichit l'AMDEC des futures gammes en y ajoutant le mode de défaillance « instabilité par équerrage » avec sa cotation — un risque désormais anticipé a priori au lieu d'être subi à nouveau.
Points clés à retenir
Sécuriser les trois méthodes (APR, AMDEC, REX) et le calcul de l'IPR.
APR — Analyse Préliminaire des Risques : balayage large en amont (dangers → événements → barrières).
AMDEC — Modes de Défaillance, Effets, Criticité : pour chaque mode → Effet, Cause, Détection.
IPR = Gravité × Occurrence × Détection| Détection | Sens |
|---|---|
| 1 | Défaillance bien détectée (bon) |
| 4 | Défaillance quasi indétectable (mauvais) |
REX — Retour d'expérience : décrire → analyser les causes (PAS-05) → enseignement + action (PAS-06) → diffuser / capitaliser. Nourrit l'APR et l'AMDEC suivantes.
Choisir : vue d'ensemble amont → APR · processus critique / détection → AMDEC · après incident → REX.
| Piège | Réflexe correct |
|---|---|
| Inverser l'échelle de détection | 4 = on ne le voit pas venir |
| AMDEC partout | Réserver au critique |
| Rester à 2 axes sur un procédé sensible | Ajouter la détection (AMDEC) |
| REX sans suite | Action + diffusion + réinjection AMDEC |
Pasteurisation insuffisante : G4 × O2 × D3 = 24 (grave + mal détectée). Étiquetage erroné : G3 × O2 × D1 = 6 (bien détecté). Même occurrence, priorité opposée : la détection fait la différence.
Idée clé à garder
Un risque dangereux n'est pas seulement grave ou fréquent : c'est souvent celui qu'on ne voit pas venir. L'AMDEC existe pour débusquer ces défaillances-là.
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